Marca da bollo
Euro
16,00

Al    COMUNE DI OLGIATE COMASCO
                                                                                         Ufficio autorizzazioni e licenze di polizia                
                                                                                             amministrativa e per il pubblico spettacolo
               Via A e M. Roncoroni n. 7
	   22077 Olgiate comasco

	Domanda di licenza per spettacolo / intrattenimento temporaneo
e contestuale
 Richiesta verifica di agibilità di pubblico spettacolo
 Domanda di autorizzazione in deroga ai limiti di rumorosità ambientale
 Domanda Occupazione area	
Cognome …………………………..…..……… Nome ………..……….…………………………data di nascita ....../....../.......... luogo di nascita ………….…………………….…………………… (.........) cittadinanza ……………………………………… Sesso  M  F C.F.: ....................................................... residente a ………………………………………….......... (.........) Via/Piazza ……………………………………………………..………………… n. .……… Tel. n. ………………..................... Cell. n. .………………………............. Fax n. ……………................ E-mail ……………………………….........................
in qualità di  titolare ditta individuale  legale rappresentante  presidente  altro…………… denominazione………..…………………………………... forma societaria (SRL, SAS, SPA ecc...) ………...…… C.F/P.IVA: ……………………….……con sede legale a ……….……………………………………...... (......) Via/Piazza ….…………………………………………..... n. …….... iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ……………………………………..… al n. ……………………………

(per i cittadini extracomunitari)
il sottoscritto dichiara di essere titolare di permesso di soggiorno n. …………………………. rilasciato dalla Questura di …………………………………............. il ……………………… valido fino al ………………………… per i seguenti motivi …………………………………………………………..………, che si allega in fotocopia.

CHIEDE
ai sensi e per gli effetti dell’art. 68 del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 18 giugno 1931, n. 773, e dell’art. 116 del Reg. d’esecuzione del T.U.L.P.S., approvato con R.D. 6 maggio 1940, n. 635, il rilascio della licenza per effettuare uno spettacolo / intrattenimento temporaneo in data ………………………...………….dalle ore …….…… alle ore ……………consistente in …………..………………..……………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
 nell’area privata   nell’area pubblica   in locale aperto al pubblico …………………………..…………….
in località ……………………………..…………. Via/Piazza ………………………………………..………. n. …….

   PER LA QUALE RICHIEDE AUTORIZZAZIONE ALL’OCCUPAZIONE (allegato F)
   DELLA QUALE HA DISPONIBILITA’ A TITOLO ………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
A tal fine il sottoscritto 
DICHIARA
ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76, d.P.R. n. 445/2000), quanto segue:

REQUISITI SOGGETTIVI
(artt. 11 e 12 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773)

•	di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. n. 773/1931, e pertanto:
•	di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
•	di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta;
•	che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6/9/2011 nr 159. (legge antimafia (legge antimafia, In caso di società compilare anche l’allegato A).

AGIBILITÀ PER PUBBLICO SPETTACOLO
(art. 80 del R.D. 18 giugno 1931, n. 773)

 TIPOLOGIA 1 : i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento hanno capienza superiore a 200 persone e pertanto,
CHIEDE
il parere sul progetto presentato inerente la manifestazione, ai sensi degli artt. 141, 141-bis del R.D. n. 635/1940 e, contestualmente, il sopralluogo della Commissione di Vigilanza sui locali di pubblico spettacolo, evidenziando che i luoghi e gli impianti saranno pronti e a disposizione per il sopralluogo della Commissione dal giorno …………......... dalle ore ………… A tal fine si impegna a presentare al Comune, almeno 8 giorni lavorativi prima dell’inizio della manifestazione, la documentazione tecnica secondo quanto previsto nell’allegato “B” della presente.

 TIPOLOGIA 2 : i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento hanno capienza inferiore o pari a 200 persone 
A tal fine, 
 si impegna a presentare al Comune almeno 8 giorni lavorativi antecedenti l’inizio della manifestazione 
•	quanto previsto dall’allegato “C” della presente;
•	Prima dell’inizio della stessa la documentazione tecnica prevista all’allegato “F”

 TIPOLOGIA 3:  lo spettacolo/intrattenimento si svolgerà in locali/luoghi già sottoposti ad esame dalla CCVLPS in data ……………..… e in possesso di verifica di agibilità ai sensi dell’art. 80 del R.D. n. 773/1931, per lo svolgimento dell’attività di …………………………………......….………………………….... e per una capienza di n. ………..… persone e che non verranno installate strutture aggiuntive o che non verrà modificato lo stato dei luoghi. 

  TIPOLOGIA 4: i luoghi e le strutture utilizzati per la manifestazione di cui all’oggetto sono già stati  
     sottoposti a verifica di agibilità temporanea, avente validità biennale, da parte della CCVLPS in 
     data ……………………….   Pertanto ci si avvale di quanto previsto dall’ art. 4 del DPR 28 maggio 2001  
     n° 311, poiché nulla sarà modificato. A tal fine si impegna a presentare al Comune tramite pec. all’indirizzo comune.olgiate-comasco@legalmail.it prima dell’inizio della manifestazione i seguenti documenti:

a)	allegato “E” della presente, a firma di professionista abilitato

COPIA DELLA DOCUMENTAZIONE PREVISTA DALL’ ALLEGATO “E”  DOVRA’ ESSERE TENUTA NEL LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE A DISPOSIZIONE DEGLI ORGANI DI CONTROLLO

 TIPOLOGIA 5:  i luoghi e gli impianti utilizzati per la manifestazione non sono soggetti alla disciplina di cui all'art. 80 del T.U.L.P.S. in quanto rientrano nella disciplina prevista dal titolo IX del D.M. 19 agosto 1996, poichè l’attività verrà esercitata con le seguenti modalità:
 nessuna struttura destinata allo stazionamento del pubblico;
 descrizione delle strutture allestite……………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………;
 palco o pedana per gli artisti  aventi le seguenti dimensioni: m. …………….. x m. …………………… 
     pari a mq ………………….. senza coperture o sovrastrutture;
 nessun impianto elettrico nè punti luce per illuminazione;
 attrezzature elettriche installate in zona non accessibile al pubblico;
 impianto di amplificazione sonora installato in zona non accessibile al pubblico e non installato su strutture diverse da quelle in dotazione dell’impianto stesso.
A tal fine si impegna a presentare al Comune almeno 8 giorni prima della manifestazione:
 	Planimetria della zona interessata con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo con l’indicazione del numero degli estintori e il loro posizionamento a firma di tecnico abilitato;
 	Collaudo statico relativo al palco e alle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;

prima dell’ inizio della manifestazione si impegna ad aquisire e tenere sul posto a disposizione degli organi di controllo

 	Dichiarazione d’esecuzione a regola d’arte degli impianti elettrici rilasciata da ditta installatrice/tecnico abilitato (legge n. 46/1990 - D.M. 19 agosto 1996, Titolo IX, c. 3);
 	Dichiarazione di corretto montaggio di tutte le strutture allestite rilasciata da tecnico abilitato.

DICHIARA INOLTRE
      
	   Che l'assistenza medica o la disponibilità di immediato intervento sarà assicurata da:
	…………………………………………………………………………………………………………………………
          che la natura della manifestazione non richiede l'assistenza medica o la disponibilità di immediato 
              Intervento.
       Che, ai fini della prevenzione incendi, il servizio sarà assicurato dai seguenti responsabili in possesso  
       del relativo attestato di idoneità che, per accettazione dell’incarico, appongono la propria firma in calce
       alla presente:

Sig.	Nato il	a	Firma	

				

LUOGO DELLA MANIFESTAZIONE

che lo spettacolo/intrattenimento sarà effettuato:
 in locali di cui il richiedente ha la disponibilità a titolo di …………………………………………….………..
 su area privata scoperta;
 su  area  pubblica  per la quale  è  in  possesso autorizzazione  all’occupazione di  un’area pubblica  in 
      via/piazza ………………………………………................ per una superficie di m. ….….…X m………...
      per un totale di mq. ……… per l’installazione di …………………………...…………………………………

IMPATTO ACUSTICO
(D.P.C.M. 14 novembre 1997)

 	che la manifestazione rispetta i limiti di rumore indicati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997, in quanto:
	.………………………………………………………………………………………………………………………
	.………………………………………………………………………………………………………………………
 	di non essere in grado di rispettare i limiti di rumore indicati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 e, pertanto,

CHIEDE
l'autorizzazione in deroga ai limiti dei cui al D.P.C.M. 14 novembre 1997, ai sensi dell'art. 6 comma 1. lett. h) della Legge  447/95. e, a tal fine, dichiara (indicare strumentazione utilizzata): 
……………………………………………………………………………………………………………………..………..
………………………………………………………………………………………………….…………………………..

DISCIPLINA PUBBLICO SPETTACOLO
  
   di essere a conoscenza delle disposizioni della Legge 22 aprile 1941, n. 633 e successive modificazioni in materia di tutela del diritto d'autore (SIAE) e del D.lgs. C.P.S. 16 luglio 1947, n. 708 e successive modificazioni in materia di assistenza e previdenza per i lavoratori dello spettacolo (ENPALS).

SOMMINISTRAZIONE DI ALIMENTI E BEVANDE

 che nell’ambito della manifestazione verrà effettuata attività di somministrazione di alimenti e/o bevande come da copia Segnalazione Certificata di Inizio Attività allegata alla presente domada 

Allegati:

 dichiarazione antimafia (ALL. “A” per ditte individuali; ALL. “A1” per società)
 nomina rappresentante nella licenza di pubblico spettacolo/intrattenimento (se presente);
 SCIA per somministrazione di alimenti e/o bevande (da presentare all’Ufficio SUAP);
 copia completa del proprio documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell’art. 38 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445;
 programma della manifestazione;
 Deroga Impatto Acustico, (se richiesta).
 
Il richiedente si impegna ad assolvere gli obblighi di imposta di bollo previsti dalla normativa vigente in relazione agli atti autorizzativi rilasciati.
Si impegna inoltre a presentare eventuale ulteriore documentazione tecnica necessaria a richiesta degli uffici competenti

Data ………………………....                                                                        

									 Il/ La dichiarante (*)
…………………………………………………….

(*) Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, altrimenti la firma deve essere autenticata.

Allegato “A”

comunicazione antimafia 
Autocertificazione nei casi di cui all’art. 89 del D.Lgs 159/2011

Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

Il_ sottoscritt_ (nome e cognome) ___________________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ______________ residente a________________________ via/piazza _____________________________________n.____ 
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data _______________________

					firma leggibile del dichiarante (*) __________________________________                                          
________________________________________________________________________________________________
ALLEGATO A1
DICHIARAZIONE DI ALTRE PERSONE
(AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL’ART. 2, D.P.R. N. 252/1998
comunicazione antimafia 
Autocertificazione nei casi di cui all’art. 89 del D.Lgs 159/2011
Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)

_l_ sottoscritt_ (nome e cognome) __________________________________________________________
nat_ a __________________________ Prov. ________ il ________________ residente a_____________________ via/piazza _____________________________________n.____ 
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti (ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 445/2000) sotto la propria responsabilità 

DICHIARA

che nei propri confronti non sussistono le cause di decadenza, di sospensione o di divieto di cui all’art. 67 del D.Lvo 06/09/2011, n. 159.
Il/la sottoscritto/a dichiara inoltre di essere informato/a, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data _____________________

					    firma leggibile del dichiarante (*) _____________________________   

(*) Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, altrimenti la firma deve essere autenticata.

Allegato “B”

DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE UNITAMENTE ALLA RICHIESTA DI VERIFICA DI AGIBILITA’
La presente documentazione deve essere presentata all’ UFFICIO AUTORIZZAZIONI E LICENZE DI POLIZIA AMMINISTRATIVA E PER IL PUBBLICO SPETTACOLO (segreteria CCVLPS) del Comune di Olgiate Comasco distinguendo in fascicoli numerati come da elenco di seguito riportato. La stessa dovrà essere prodotta sia in formato cartaceo (nr 2 COPIE) che su supporto informatico o via pec al seguente indirizzo comune.olgiate-comasco@legalmail.it 

Per i luoghi, i locali e gli impianti utilizzati per lo spettacolo/intrattenimento con capienza superiore a 200 persone  

1)	Relazione tecnica descrittiva delle opere che verranno realizzate comprensive delle strutture destinate allo stazionamento del pubblico ai sensi del DM 19.8.96 e/o 18.3.96. 
La stessa dovrà esssere redatta conformemente a quanto previsto dall’allegato I del d.m. 7 agosto 2012 “Disposizioni relative alle modalita' di presentazione delle istanze concernenti i procedimenti di prevenzione incendi e alla documentazione da allegare, ai sensi dell'articolo 2, comma 7, del decreto del Presidente della Repubblica 1° agosto 2011, n. 151.”

2)	Planimetria della zona interessata in scala 1:100 o 1:500 con evidenziate le strutture installate e le
      vie di esodo nonche l’indicazione del numero e posizionamento degli estintori a firma di tecnico 
      abilitato.

3)	Collaudo statico relativo al palco e alle strutture allestite in corso di validità, comprensivo della relazione o certificazione di reazione al fuoco;

4)	Progetto dell’Impianto elettrico da realizzare a firma di tecnico abilitato ai sensi del D.M. 37/2008 e s.m.i. ; L. 186/1968(regola d’arte) e s.m.i. ; norme CEI 64-8 e s.m.i. ed eventuali altre norme CEI specifiche e s.m.i. comprendente;

a)	Schema a blocchi con indicato il punto di alimentazione, i quadri elettrici e la loro  numerazione ed i cavi di collegamento (potenze elettriche, sezioni e tipologia dei cavi);
b)	schemi elettrici unifiliari con indicazione delle caratterisctiche nominali delle protezioni; 
c)	disegni planimetrici dell’impianto elettrico con indicati il punto di alimentazione, i quadri  elettrici ed il percorso dei cavi, compresa la modalità di posa e le eventuali protezioni  previste;
d)	disegno planimetrico dell’impianto di messa a terra con indicata la tipologia e posizione dei dispersori e della rete di terra;
e)	relazione tecnica sulla consistenza e sulla tipologia dell’installazione, della trasformazione o dell’ampliamento dell’impianto stesso, con particolare riguardo all ‘individuazione dei   materiali o componenti da utilizzare e alle misure di prevenzione e di sicurezza da adottare.

5)	Copia dell’attestato di idoneità relativo ai responsabili della prevenzione incendi che, per accettazione dell’incarico appongono la propria firma in calce alla presente

Sig.	Nato il	a	Firma	

				
6)	Copia della comunicazione ad AREU 118  e relativa risposta in merito all’assistenza medica necessaria.
7)	Dichiarazione di corretto montaggio delle strutture installate a firma di tecnico abilitato e, se    presenti, dichiarazione che i carichi applicati alle strutture ( luci, casse ecc…) , siano adeguatamente e saldamente ancorati   e che il loro carico è compatibile con i cari massimi sopportati dalla struttura	
8)	Dichiarazione in cui si attesti che gli elementi installati (palchi, americane ecc…) e i relativi sovraccarichi generano un carico applicato congruo ai carichi massimi sopportati dalle strutture e sovrastrutture ospitanti la  manifestazione.
9)	Dichiarazione di conformità/DIRI (dichiarazione rispondenza) dell’Impianto elettrico (DM37/08) redatta su apposita modulistica e correlata del Certificato di iscrizione alla CCIAA  da parte del tecnico incaricato.
10)	Rispondenza dei materiali utilizzati ai certificati di ignifugazione presentati

Allegato “C” 

DOCUMENTAZIONE DA PRODURRE UNITAMENTE ALLA PRESENTE RICHIESTA PER I LUOGHI, I LOCALI E GLI IMPIANTI UTILIZZATI PER LO SPETTACOLO/INTRATTENIMENTO CON CAPIENZA FINO A 200 PERSONE

La presente documentazione deve essere presentata in formato cartaceo (1 copia su supporto informatico) all’ “UFFICIO AUTORIZZAZIONI E LICENZE DI POLIZIA AMMINISTRATIVA E PER IL PUBBLICO SPETTACOLO” – tramite pec, al seguente indirizzo: comune.olgiate-comasco@legalmail.it  del Comune di Olgiate Comasco. 
La stessa dovrà comunque pervenire in fascicoli numerati come di seguito elencati.

1)    Relazione tecnica descrittiva delle opere che verranno realizzate comprensive delle strutture destinate allo stazionamento del pubblico ai sensi del DM 19.8.96 e/o 18.3.96.
a)    Descrizione dell’attività che si andrà a svolgere;
b)    caratteristiche dei luoghi in cui si svolge l’attività;
c)     condizioni di accessibilità e viabilità;
d)    descrizioni e caratteristiche delle strutture allestite (palchi, strutture stazionamento per il pubblico, americane, altro……);
e)    descrizione e caratteristiche degli impianti allestiti (impianto elettrico, impianto audio ecc…); 
f)     affollamento massimo previsto, con particolare riferimento alla presenza di persone con ridotte o impedite capacità motorie o sensoriali;
g)    quanto previsto dall’allegato I d.m. 7 agosto 2012 specificando in particolare i seguenti punti:
 
1.	Descrizione e verifica delle vie di esodo.
2.	valutazione qualitativa del livello di rischio incendi;
3.	Indicazione degli obiettivi di sicurezza assunti e l'indicazione delle azioni messe in atto per perseguirli;
4.	Descrizione dei provvedimenti da adottare nei confronti dei pericoli di incendio, delle condizioni ambientali, e la descrizione delle misure preventive e protettive assunte, con particolare riguardo al comportamento al fuoco delle strutture e dei materiali ed ai presidi antincendio, evidenziando le norme tecniche di prodotto e di impianto prese a riferimento,
5.	Gestione dell'emergenza.
 Planimetria della zona interessata in scala 1:100 o 1:500 con evidenziate le strutture installate e le vie di esodo nonché l’indicazione del numero e posizionamento degli estintori a firma di tecnico abilitato.

2)	Copia dell’attestato di idoneità relativo ai responsabili della prevenzione incendi che , per accettazione dell’incarico appongono la propria firma in calce alla presente

Sig.	Nato il	a	Firma	

				

3)	Copia della comunicazione ad AREU 118  e relativa risposta in merito all’assistenza medica necessaria.

Allegato “D”

OGGETTO:	Nomina di rappresentante nella licenza per attività di spettacolo/intrattenimento temporaneo (Art. 8 del T.U.L.P.S.)	

Cognome………………………….……………………..………… Nome …………….……………………………………………. data di nascita ....../....../.............. luogo di nascita …………………………………………….……………. (.........) cittadinanza ………………………………………………… Sesso  M  F C.F.: ............................................................... residente a ………………………………………….......... (.........) Via/Piazza …………………………………..… n. .……… Tel. n. …………..…………... Cell. n. .……………............. Fax n. …………….............. E-mail ………………………………..
in qualità di  titolare di ditta individuale  legale rappresentante  presidente  ………………………….. denominazione ……………………………………………………..……………………………………………………. forma societaria (SRL, SAS, SPA ecc..) ……………………………………………………………………………..... C.F/P.IVA: ………………………………………… con sede legale a …………………………………........ (.........) Via/Piazza ….………………………………….……………………………………………………………… n. .……... iscritta al Registro Imprese della C.C.I.A.A. di ………………………………….………… al n. ……………………

CHIEDE
l’approvazione di codesta Amministrazione a farsi rappresentare nella licenza per attività di spettacolo / intrattenimento temporaneo, oggetto della richiesta, dalla persona sotto indicata che nomina quale suo rappresentante ai sensi dell’art. 8 del R.D. n. 773/1931.

RAPPRESENTANTE
Cognome …………………………………..…Nome .………………….…………… data di nascita ...../....../.......... luogo di nascita …………………………………… (.........) cittadinanza ………………………………………… Sesso  M  F C.F.: .................................................... residente a ……………………....... (.........) Via/Piazza ………………………………….…………………………… n. .……… Tel. n. ……………..................... Cell. n. .………........................… Fax n. ……………...................... E-mail …………..………………...................

che, ai sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, consapevole delle sanzioni previste dal codice penale (art. 483 c.p.) e dalle leggi speciali in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi (art. 76 del d.P.R. n. 445/2000),
 
DICHIARA
 di accettare l’incarico e;
•	di essere in possesso dei requisiti soggettivi di cui agli artt. 11 e 12 del R.D. n. 773/1931, e pertanto:
•	di non avere riportato condanna a pena restrittiva della libertà personale superiore ai tre anni per delitto non colposo ovvero di aver ottenuto la riabilitazione;
•	di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misure di sicurezza personale e di non essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza;
•	di non aver riportato condanna per delitti contro la personalità dello Stato o contro l'ordine pubblico, ovvero per delitti contro le persone commessi con violenza, o per furto, rapina, estorsione, sequestro di persona a scopo di rapina o di estorsione, o per violenza o resistenza all'autorità e di essere di buona condotta;
•	di avere provveduto all'istruzione obbligatoria dei fanciulli nei termini delle leggi vigenti.
•	che non sussistono nei propri confronti e nei confronti dell’organismo sopra indicato cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all’art. 67 del D. Lgs. 6/9/2011 nr 159. (legge antimafia, In caso di società compilare anche l’allegato A).

ALLEGATI:

 copia completa del documento di riconoscimento, in corso di validità, in applicazione dell’art. 38 del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 del rappresentante;
	…………………………………………………………………..............................................................................

Data ………………………

	Il/la Titolare della licenza (*)	Il/la Rappresentante (*)

	................................................................	................................................................

(*) Ai sensi dell’art. 38 del d.P.R. n. 445/2000, la dichiarazione deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto oppure deve essere inviata, insieme alla fotocopia non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all’ufficio competente, via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta, altrimenti la firma deve essere autenticata.

Allegato E
AUTOCERTIFICAZIONE DI TECNICO ABILITATO PER   L’AGIBILITA’ DI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO *	
Art. 141, commi 2 e 3, R.D. 635/1940 come modificato con DPR 28 maggio 2001, 311

Nel caso di agibilità già concessa dalla Commissione nei due anni precedenti per identica situazione l’agibilità è autocertificata da un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri o nell’albo degli architetti o nell’albo dei periti industriali o nell’albo dei geometri” con una relazione tecnica secondo il seguente fac-simile di base. 

Il sottoscritto __________________________________________ nato a _____________________ il ___________ con studio in ____________________________ Via ______________________________, iscritto all’Albo degli _______________________ di_________________________________ ai fini della agibilità di cui all’art. 80 T.U.L.P.S.  per l’esercizio dell’attività di pubblico spettacolo/trattenimento denominata __________________________, organizzata e gestita da______________________________ che si svolgerà in data __________________________ con il seguente orario ________________________

Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole della responsabilità penali in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni;

D IC H I A R A

Ai sensi e per gli effetti dell’art. 141, comma 3, 
R.D. n. 635/1940 come modificato con DPR n. 311/2001

che la manifestazione temporanea ha già avuto luogo, negli stessi locali o impianti e con le stesse strutture e capienze, nei due anni precedenti e che le stesse strutture e impianti non hanno subito modifiche rispetto alle verifiche della precedente. 

•	Commissione Tecnica Comunale;	 
•	Commissione Comunale di Vigilanza sui locali Pubblico Spettacolo di Olgiate Comasco in data _____________ 

Relativamente agli impianti e strutture

•	che gli stessi sono stati collaudati e sono dotati di certificato di idoneità statica; 
•	che è stato acquisito il certificato di esecuzione a norma degli impianti e delle attrezzature elettriche.

ATTESTA PERTANTO
che il locale è rispondente alle regole tecniche di sicurezza previste per l’attività di_________________________________ con una capienza di________________

li _______________________
Firma
____________________________

Allegato “F”

AUTOCERTIFICAZIONE DI TECNICO ABILITATO PER L’AGIBILITA’ DI LOCALI DI PUBBLICO SPETTACOLO 	
	Art. 141, commi 2 e 3, TULPS 18 giugno 1931, n. 773 come modificato con DPR 28 maggio 2001, 311 

Per locali di pubblico spettacolo con capienza pari o inferiore a 200 persone l’agibilità è autocertificata da un professionista iscritto nell’albo degli ingegneri o nell’albo degli architetti o nell’albo dei periti industriali o nell’albo dei geometri” con una relazione tecnica secondo il seguente fac-simile di base. 

Il sottoscritto __________________________________________ nato a _____________________ il __________ con studio in ____________________________ Via _______________________________, iscritto all’Albo degli _______________________________di_______________________________ ai fini della agibilità di cui all’art. 80 T.U.L.P.S.  per l’esercizio dell’attività di pubblico spettacolo/trattenimento denominata ____________________________, organizzata e gestita da ___________________________ che si svolgerà in Via/p.zza __________________________ in data_______________ con il seguente orario ___________

Ai sensi e per gli effetti del D.P.R. 28/12/2000, n. 445, consapevole della responsabilità penali in cui può incorrere in caso di false dichiarazioni;
•	DICHIARA 
Ai sensi e per gli effetti dell’art. 141, commi 2, R.D. n. 773/1931 come modificato con DPR n. 311/2001

•	che sussistono tutti i requisiti tecnici e di sicurezza delle strutture destinate agli spettacoli e al pubblico; 
•	che tutte le strutture allestite sono state realizzate come da relazione tecnica e planimetria depositate e che i materiali hanno le caratteristiche previste dalla normativa vigente in materia di prevenzione incendi (reazione al fuoco, resistenza al fuoco ecc.) 
•	che le stesse sono state collaudate e sono dotate di certificato di idoneità statica; 
•	che sono state adottate tutte le misure e gli avvisi per la sicurezza antinfortunistica, antincendio e la incolumità pubblica;
•	che tutti gli impianti, di cui agli allegati progetti, sono provvisti di idonea dichiarazione di conformità ai sensi del d.m. 37/08 
•	che sarà rispettato il titolo XVIII del dm 19/8/1996 e saranno presenti addetti antincendio formati ai sensi del d.m. 10/3/1998. 
ATTESTA PERTANTO
che il locale è rispondente alle regole tecniche di sicurezza previste per l’attività
di_________________________________ con una capienza di________

Data _________________
Firma_____________________________________